医療安全についてトラブルになりかけたケースの診療録を教材として活用し、PBLテュートリアル方式で、問題点を取り上げその解決策を討論します。問題が生じる前の医療現場のリスクマネージメントの現状の理解にとどまらず、起きてしまった問題にどのように医療者が向き合い、患者と家族に説明するかまでを課題に取り上げて共有します。